[wprowadź właściwy tytuł dokumentu]


———————————————————————— Tuczno ..................................

(imię i nazwisko /firma)

__________________________________________________________

(adres zameldowania /siedziba)

—————————————————— Zakład Gospodarki Komunalnej

( PESEL /KRS/ Zaświadczenie dz.. gosp. )

i Mieszkaniowej w Tucznie

_________________________________________________________

(adres do korespondencji) ul. Wolności 11

———————————————————————— 78-640 Tuczno

(telefon: komórkowy, stacjonarny )

__________________________________________________________

( adres e-mail )

WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

Na podstawie Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków, wnoszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości:

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

( miejscowość, ulica, numer adresowy, numer ewidencyjny działki, numer księgi wieczystej ) do sieci wodociągowej / kanalizacyjnej ) ZGKiM w Tucznie

Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / najemcą / dzierżawcą / użytkownikiem wieczystym /leasingobiorcą / ........................................) wyżej wymienionej nieruchomości na której

istnieje/jest planowana(-ny)........................................................................

( rodzaj zabudowy )

z potrzebami w zakresie dostawy wody i / albo odprowadzania ścieków w ilości do......... m3/miesiąc

Przyłącze (-a) zamierzam wykonać w terminie do....................................... (miesiąc, rok)

Do wniosku załączam kopię mapy zasadniczej / aktualną mapę do celów projektowych

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Ireneusz Kicman 22-11-2016 11:26:50
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Ireneusz Kicman 22-11-2016
Ostatnia aktualizacja: Ireneusz Kicman 22-11-2016 11:32:51