eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.
[wprowadź właściwy tytuł dokumentu]
———————————————————————— Tuczno ..................................
(imię i nazwisko /firma)
__________________________________________________________
(adres zameldowania /siedziba)
——————————————————— Zakład Gospodarki Komunalnej
( PESEL /KRS/ Zaświadczenie dz.. gosp. )
i Mieszkaniowej w Tucznie
_________________________________________________________
(adres do korespondencji) ul. Wolności 11
———————————————————————— 78-640 Tuczno
(telefon: komórkowy, stacjonarny )
__________________________________________________________
( adres e-mail )
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
Na podstawie Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków, wnoszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( miejscowość, ulica, numer adresowy, numer ewidencyjny działki, numer księgi wieczystej ) do sieci wodociągowej / kanalizacyjnej ) ZGKiM w Tucznie
Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / najemcą / dzierżawcą / użytkownikiem wieczystym /leasingobiorcą / ........................................) wyżej wymienionej nieruchomości na której
istnieje/jest planowana(-ny)........................................................................
( rodzaj zabudowy )
z potrzebami w zakresie dostawy wody i / albo odprowadzania ścieków w ilości do......... m3/miesiąc
Przyłącze (-a) zamierzam wykonać w terminie do....................................... (miesiąc, rok)
Do wniosku załączam kopię mapy zasadniczej / aktualną mapę do celów projektowych
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Akcja | Osoba | Data |
---|---|---|
Dodanie dokumentu: | Ireneusz Kicman | 22-11-2016 11:26:50 |
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: | Ireneusz Kicman | 22-11-2016 |
Ostatnia aktualizacja: | Ireneusz Kicman | 22-11-2016 11:32:51 |